di: Fabio Pammolli, Nicola C. Salerno
EyesReg Vol.1, N. 1 – Maggio 2011.
Il decreto sulla standardizzazione dei fabbisogni sanitari, delegato dalla Legge n. 42-2009, è da qualche giorno pubblicato in Gazzetta Ufficiale (D. Lgs. del 6 maggio 2011, n.68, in GU n. 109 del 12 maggio 2011). Si tratta di tassello essenziale del federalismo in fieri, con la spesa sanitaria che conta per il 75-80% dei bilanci regionali.
Questo scritto parte dalle caratteristiche salienti del decreto, per prospettare una soluzione concreta per la sua applicazione operativa. I punti salienti sono tre: (1) finanziamento top-down; (2) standard sulle Regioni più virtuose (Stato e Regioni sono chiamate ad individuarle); (3) riparto del Fondo sanitario nazionale (Fsn) con regole semplici.
1. Il finanziamento top-down del Fondo sanitario nazionale
Le risorse per i livelli essenziali della sanità (Lea) sono programmate nel medio periodo nel rispetto degli equilibri di finanza pubblica. La programmazione è vincolante e mira a superare i ripiani a piè di lista. L’approccio top-down non implica che il Fsn debba diventare una posta residuale su cui scaricare le tensioni di bilancio. Significa, invece, che il Fsn, assieme agli altri capitoli di spesa del bilancio pubblico, deve rispettare i vincoli macrofinanziari attuali e prospettici, con Stato e Regioni chiamati ad affrontare in maniera responsabile scelte su priorità allocative, universalismo selettivo, razionalizzazione dei rapporti tra livelli di governo, efficientamento della PA, etc..
2. Quali Regioni benchmark?
Emilia Romagna, Lombardia, Toscana, Umbria e Veneto si contraddistinguono per:
– aver mantenuto, nella media degli ultimi 5-7 anni, il miglior equilibrio tra risorse programmate per il Sistema sanitario regionale (Ssr) e spesa a consuntivo. È quanto emerge dai dati della Tavola SA.4 della Relazione Generale Situazione Economica del Paese;
– fornire qualità elevata, testimoniata dai flussi di mobilità sanitaria da indicatori di performance come quello descritto alla Figura 1.
Per queste Regioni si può affermare che spesa 
La spesa sanitaria è quella corrente dedicata ai Lea, senza distinguo tra quote finanziate con il Fsn, con risorse aggiuntive proprie, con compartecipazioni dei cittadini. Si considerano anche gli ammortamenti, come parte integrante delle spese annuali di funzionamento.
Figura 1- Indicatore sintetico di qualità dei Ssr (Isq)
fonte: elaborazioni CeRM su dati MinSal e Istat
n.b.: in giallo il Sud e le Isole, in verde il Centro, in grigio il Nord
3. I numeri del benchmarking tra Regioni: simulazione sul 2009
Per le suddette 5 Regioni benchmark si calcolano, su dati di fonte Ministero della Salute, i profili di spesa pro-capite per fascia di età, al netto della mobilità interregionale. Questi dati, con spaccato regionale e disaggregazione per 21 fasce di età, sono sinora rimasti di fatto inutilizzati, nonostante permettano confronti dettagliati e soprattutto trasparenti tra Ssr. L’auspicio è che essi possano presto diventare statistiche di dominio pubblico.
La spesa sanitaria varia marcatamente con l’età. La media dei valori di spesa pro-capite per fascia di età delle 5 Regioni viene assunta come valore standardizzato del fabbisogno sanitario pro-capite per quella stessa età. Applicando il fabbisogno standardizzato alla struttura demografica delle altre Regioni, si ottiene un ordine di grandezza del loro fabbisogno standardizzato aggregato. I risultati sono descritti alla successiva Tavola 1.
Si può verificare che cosa sarebbe accaduto se, nel 2009 (anno più recente con consuntivo), tutte le Regioni fossero state aderenti allo standard:
Tavola 1 – Spesa contabile vs. spesa standard
fonte: elaborazioni CeRM su dati MinSal e Istat
n.b.: in verde le 5 Regioni benchmark
I dati mostrano ampi scostamenti concentrati nelle Regioni del Mezzogiorno e in Lazio, Valle d’Aosta e Province Autonome di Trento e Bolzano. Se tutte le Regioni fossero state efficienti, si sarebbero liberate risorse per oltre 5,8 miliardi di Euro, reinvestibili nel sistema sanitario.
Per la lettura di policy, si sottolinea che la spesa standardizzata è quella che ogni Regione dovrebbe sostenere per offrire in modalità efficiente prestazioni dello stesso livello qualitativo delle Regioni benchmark. Ad oggi la qualità dei Ssr mostra marcate differenze geografiche (Figura 1); ma anche la dotazione infrastrutturale, che sicuramente incide su efficienza e qualità, rimane fortemente sperequata, come testimoniato alla Tavola 2:
Tavola 2 – L’infrastrutturazione in sanità
fonte: Paradisi – Brunini, “Le infrastrutture in Italia”
4. Nuove regole federaliste di riparto del Fsn: una proposta di attuazione della Legge n. 42-2009
Al di là della simulazione per l’anno 2009, i rapporti tra fabbisogni pro-capite tra fasce di età delle Regioni benchmark possono diventare il sistema di ponderazione della popolazione residente necessario per la ripartizione del Fsn.
Tavola 3 – Rapporti di fabbisogno pro-capite tra fasce di età, ricavati a partire dalla spesa pro-capite delle Regioni benchmark
(in questo esempio = Emilia Romagna, Lombardia, Veneto, Umbria)
Figura 2 – Proposta CeRM di regola di riparto a regime
La Tavola 3 e l’algoritmo in Figura 2 dettagliano i termini di una soluzione concreta e operativa. La Tavola 3 riporta i valori dei β, i rapporti tra i fabbisogni pro-capite delle varie fasce di età e il fabbisogno pro-capite della fascia 65-69 anni (usato come base). L’algoritmo in Figura 2 utilizza i β per ripartire il Fsn in modo tale che, a parità di età, a ciascun cittadino siano dedicate le medesime risorse, indipendentemente dalla Regione in cui risieda.
Adottare come criterio di riparto i rapporti di fabbisogno pro-capite per fascia di età non implica forzare tutte le Regioni a uniformarsi a uno stesso mix di prestazioni. Quei rapporti esprimono la diversa esigenza di risorse per coprire le prestazioni mediamente richieste dal componente la singola fascia di età. Tali risorse possono poi, a seconda delle scelte compiute dalla Regione, sostenere modelli di offerta diversi sul territorio, purché efficienti nei costi ed efficaci rispetto ai bisogni.
5. Conclusioni: standard di spesa, perequazione infrastrutturale e selettività
Lo schema di riparto Fsn proposto ha una sua strutturale capacità redistributiva, perché riconosce a ciascun cittadino per fascia di età le medesime risorse Lea, indipendentemente da dove egli risieda e dalla capacità fiscale della sua Regione.
La capacità redistributiva può essere rafforzata rendendo operativi altri canali di redistribuzione oggi trascurati: il programma ad hoc di perequazione infrastrutturale, che è nella Legge n. 42-2009 e di cui esistono schemi di decretazione attuativa da perfezionare; e la valorizzazione delle Regioni come livello di governo che, più vicino ai cittadini, declina le scelte di universalismo selettivo, raffinando la composizione e il targeting dei flussi redistributivi.
Questi canali redistributivi hanno proprietà statiche e dinamiche diverse e complementari rispetto alla ripartizione delle risorse correnti. Dovrebbero partecipare al percorso di convergenza delle Regioni verso gli standard di spesa, permettendo di combinare semplicità e certezza dei riparti annuali e adeguatezza della perequazione tra territori.
Ci si augura che sulla proposta qui presentata il dibattito possa concretizzarsi in tempi stretti, per completare l’assetto di governance di uno dei capitoli di spesa più importanti nel welfare system e nei bilanci delle Regioni.
Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno, CeRM
Per saperne di più
(1) Benchmarking e Standard su profili di spesa sanitaria per età
[http://www.cermlab.it/argomenti.php?group=sanita&item=61]
(2) Federalismo: schema decreto per la rimozione degli squilibri economico-sociali
[http://www.cermlab.it/argomenti.php?group=finanza&item=73]
(3) Federalismo: lo schema di decreto sulla perequazione delle infrastrutture
[http://www.cermlab.it/argomenti.php?group=finanza&item=68]
(4) Federalismo e riparto del Fsn-2011: Much Ado About Nothing?
[http://www.cermlab.it/argomenti.php?group=finanza&item=75]
(5) Le infrastrutture in Italia
[http://www.istat.it/dati/catalogo/20060512_00/inf_0607_infrastrutture_in_Italia.pdf.]
(6) Altro sul tema su www.cermlab.it
